《十大网赌排行榜》 (NSA) contains a provision that allows for a “Specified State Law” to apply instead of the NSA in certain situations if the law provides for “a method for determining the total amount payable under a group health plan or a plan offered by a health insurance issuer to the extent such State law applies for an item or service furnished by a nonparticipating provider or nonparticipating emergency facility.“因此，法律的适用性因国而异.

美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)消费者信息和保险监督中心(CCIIO)发布了各州的信函，其中详细介绍了国家安全局在各州的适用性和执行情况:

• CCIIO是否确定该州有“特定的州法”-请注意，如果有特定的州法, 它可能只涵盖了与国家安全局条款的一些争议. 这些信件没有详细说明哪些纠纷将受到国家监管, 因此，通过不同的监管机制对纠纷进行分类需要更多的信息. 然而, 其中一些信件明确表示，某些州的所有纠纷都将受联邦国安局规定的约束.
• 无论州或联邦纠纷解决程序的未保险/自娱自乐索赔适用.
• 无论是州还是联邦卫生与公众服务部(HHS)都将是国家安全局的整体执法机构, 或者卫生与公众服务部和一个州之间是否会有一个合作执行协议.

CCIIO是 发布这些信 随着它们最终确定下来, 十大网赌排行榜鼓励您阅读您的州执行信，以深入了解在网络外遇到不同类型的保险状态将如何得到补偿和评估，如果出现纠纷. 请在这里查看详细说明各州规则的更多资源.

当个人没有机会选择网络内供应商时, 《十大网赌排行榜》(NSA)保护他们免受巨额和意想不到的意外法案.

1. 对于急诊和非急诊服务，病人费用分摊(e.g., 共同保险, 免赔额)不能高于由网络内医生提供的服务. 任何共同保险或免赔额必须基于网络内提供商费率.
2. 非紧急服务, 医生必须向患者提供一份明确的通知，说明在网外就医需要征得患者的同意，然后提供商才能以较高的网外费率收费. 如果提供商没有做到这一点，那么成本分担不能超过网络内费率.
3. 另外, 实施美国国家安全局的条例规定，未投保或自付的病人也有权获得与他们正在考虑或计划接受的治疗相关的所有预期费用的清晰和可理解的文件.

这些规则:

• 要求卫生保健设施和提供者提供一页纸, 简明扼要地解释《十大网赌排行榜》，并向公众和适用医疗保健计划的患者披露其要求和禁令.
• 要求该通知包括有关患者可投诉所述违规行为的流程的信息.
• 要求公开披露, 可在提供商或设施网站的公共部分获得，并在患者收到账单之前提供给适用的患者.
  • 关于防止意外收费的患者保护的模型披露通知

供应商, 设施和医疗计划如果违反《十大网赌排行榜》，将面临最高10美元的民事罚款,000.

• 在决定施加何种惩罚时, CMS可以考虑多种因素, 包括罪责程度, 以往违规行为的历史和频率, 对受影响个人的影响, 违规行为的严重程度以及违规行为是否已得到纠正.
• 如果供应商或设施不是故意违反，也不应在合理的情况下知道它违反了该行为，那么处罚将被豁免, 并将不正确的付款和利息返还给病人.
• 民事罚款也有困难豁免.

30天内, 提供商或机构可以向行政法法官请求就民事罚款进行听证. 他们也可以就行政法法官的裁决向美国联邦法院提出上诉.S. 巡回上诉法院，在那里提供商或设施提供服务或违反发生.

在紧急情况下，病人通常在最近的急诊科接受治疗. 即使他们去网络医院进行急救, 他们可能会从该设施的网络外或“OON”提供商那里得到治疗. 非紧急护理, 个人可以选择一个网络内设施或一个网络内提供商, 但不知道有一个提供者参与了他们的护理(例如, 麻醉师, 放射科医生, 或外科医生)是OON提供者. 从历史上看, 在这种情况下，一个人可能意外地收到了OON提供商的账单，该账单高于他们本应支付或计划支付的网络内医疗费用.

目前还没有机制让病人放弃《十大网赌排行榜》对紧急服务的保护.

国安局的紧急护理

• 紧急护理包括筛选和稳定治疗寻求的病人谁认为他们正在经历医疗紧急情况.
• 《网赌软件排行榜》对紧急服务的定义还包括医院在急诊后提供的稳定后服务. 稳定后护理被认为是紧急护理，直到医生确定
  • 患者可以使用非医疗运输工具安全地前往另一个网络内设施，
  • 有这样的设施并且愿意接受转移，而且
  • 转移不会给病人造成其他不合理的负担.
• 提供紧急保险的健康计划必须提供紧急保险，而不考虑设施或提供者是在网络内还是在网络外.
• 健康计划也不能拒绝基于事后对所提供的护理的评估而提出的紧急保险要求, 从症状开始到病人寻求治疗之间的任何据称的延迟，或基于症状出现的时间.

2022年1月1日生效

• 紧急服务, 不管它们是在哪里提供的, 必须在没有事先授权要求的情况下在网络内处理.
• 病人费用分摊(e.g., 共同支付, 共同保险, 或紧急服务的免赔额)不能高于由网络内提供商提供的服务. 任何费用分摊义务必须基于网络内供应商费率.
• 任何超过公认的网内费率和/或费用分摊的“余额结算”费用是被禁止的.

患者成本分担与合格支付金额(QPA)

紧急服务, 病人的支付仅限于病人的费用分担和扣除要求的网络内护理. 例如, 如果病人的健康计划对网络内紧急护理有20%的共同保险要求, 20%的要求同样适用于网络外的紧急护理.

患者成本分担计算应用于设施或提供商的账单金额或合格支付金额(QPA)中较少者。.

QPA是1月31日卫生计划确认的合同费率的中位数, 2019, 对于同一地理区域内由相似提供者提供的相同或相似的商品或服务，并按通货膨胀指数计算.

保健计划必须直接向设施和提供者付款, 在收到干净索赔后30天内表明该计划认为它所欠的总金额.

• 该计划将提供QPA的通知, 它是如何计算的，以及关于进入与计划付款相关的30天协商期的权利通知, 包括计划中负责这类谈判的人的联系信息.
• 卫生保健机构或提供者将评估是否接受该计划的付款或协商更高的金额.
• 如果卫生保健机构或提供者参与谈判，并在30天内无法达成解决方案, 设施或供应商有四天时间启动关于付款金额的独立争议解决(IDR).

独立争议解决(IDR)

联邦独立争议解决程序(IDR)是仲裁员决定提供商和支付方之间的某些争议的过程. 关于印尼卢比流程与网络外服务支付相关的许多细节即将公布, 但CMS指出:

联邦印尼盾程序只适用于没有州法律适用的纠纷.

IDR过程:

• 发起IDR的一方必须通过HHS在线门户进行此操作.
• 他们将选择一个经过认证的IDR实体，并向另一方发送书面通知.
  • 印尼盾的列表
• 回应方可能同意IDR实体或对象，并提出一个不同的实体.
• 双方必须预先支付印尼卢比申请费(2022年为200 - 500美元).
• 各方将在选定印尼卢比实体后10天内提交报价.
• 要约必须包括建议的付款金额和有关下列因素的资料:
  • 计算QPA
  • 提供者的培训和经验
  • 手术或医疗决策的复杂性
  • 病人的敏锐度
  • 健康计划和供应商或设施的市场份额
  • 是否由教学机构提供护理
  • 服务范围
  • Any demonstration of good faith efforts to agree on a payment amount; and
  • 前一年的合同费率
• 然后，仲裁员将从两个建议中选择一个作为支付金额.
• 根据现行规定，仲裁员不能提出自己的支付金额.
• 仲裁员是通过向使用印尼卢比程序的实体评估费用来支付的.
• 仲裁被强加给败诉方, 胜诉方将收到诉讼费用的退还.
• 在作出决定后的90天内，发起仲裁过程的一方将被“锁定”，不能就同一项目或服务将同一方提交仲裁. 这一规定的目的是鼓励解决类似索赔. 在锁定期间发生的任何索赔, 然而, 期满后可申请仲裁.
• 无论过程的结果和最终的付款金额, 参加者的费用分摊不会受到影响.

关于如何颁布和执行印尼盾进程的许多细节仍有待公布.

当一项健康计划与某一卫生保健机构达成一项特殊安排，以提供某种网络内保健服务，但没有与在该机构享有特权的所有提供者达成类似协议时，可能会出现意外的计费情况.

当提供服务的专业人员不是病人自己选择的时候，也会出现这种情况, 比如麻醉师或放射科医生, 或者当外科医生被叫进手术室帮助处理意外并发症时. (e.g.、缝合大面积手术缺损、肌肉转移等.)

• 这些条例广泛地定义了包括治疗在内的非紧急服务, 设备和设备, 远程医疗服务, 影像和实验室服务以及术前和术后服务.
• 临时最后条例对"设施"的定义包括医院, 医院门诊部门, 获准提供紧急服务的紧急护理设施和流动手术中心.

有通知和同意条款，允许病人同意在网络内设施接受来自网络外提供商的服务，并基本上放弃余额账单保护.

• 任何放弃《十大网赌排行榜》保护和同意支付网络外费用的行为都应该是病人的例外, 而不是规则.
• 病人不能同意放弃任何可能出现的并发症的网络外护理, 例如, 在外科手术过程中, 这将需要来自网络外提供商的帮助.

CMS开发了所有医生都应该使用的模型披露语言和标准通知和同意表格.

• 关于防止意外收费的患者保护的模型披露通知
• 非参与提供商的标准通知和同意意外账单保护表格

放弃保护

如果医疗提供者试图让病人放弃《十大网赌排行榜》的保护, 医疗服务提供者必须在预约前至少72小时或当天预约前至少3小时向患者提交详细的书面同意书.

没有病人同意放弃保护, 向患者收取的费用中，最多的可能是可扣除的或网络内的费用分担额.

不允许放弃通知及同意的情况包括:

• 紧急服务
• 在提供非紧急护理时产生的意外紧急医疗需求
• 辅助服务, 包括与急诊医学有关的项目和服务, 麻醉学或病理学
• 由助理外科医生提供的物品和服务
• 诊断服务，包括放射科和实验室服务
• 由网络外提供商提供的项目和服务，如果该设施中没有其他网络内提供商可以提供该服务

如果病人拒绝放弃《十大网赌排行榜》的保护, 网络外的提供者可以拒绝提供治疗, 除非没有网络内选项或其他法律禁止这样的拒绝.

网络外的提供者不能迫使病人放弃他们的权利, 包括延迟必要的治疗或收取现有预约的取消费用.

有关所需的同意程序的更多细节将在未来的法规中公布, 包括有关提供“高级福利解释”的详情.

《十大网赌排行榜》允许使用保险的消费者获得预期费用的可靠估计，并从其付款人那里获得一份“提前”EOB，以提醒他们现款支出.

• 当个人安排卫生保健服务或请求信息时，就会触发诚信评估要求. 在回应, 提供商和设施必须将这些服务的预计收费和诊断代码通知患者及其计划或保险公司.
• 一旦提供者向健康计划发送了“诚信评估”，或者成员直接向健康计划请求评估, 保险公司必须向该成员发送一份高级EOB. 另外, 如果预约时间已超过10天, 计划必须在通知后的三个工作日内发送一份高级EOB. 如果服务时间小于10天, 保险公司必须在1个工作日内发送一份提前EOB.
• 高级EOB必须包含以下8项内容:
  1. 有关供应商/设施是否在网络内的信息.
     • 如果提供商在网络内，保险公司必须包括合同费率信息
     • 如果是网络外的，健康计划需要包括访问网络内提供商的信息
  2. 来自供应商或机构的“诚信评估”. 这些信息应包括可能的账单和诊断代码.
  3. 对计划将支付多少的“诚实估计”.
  4. 对成员费用分摊额的估计.
  5. 对成员如何在免赔额和自付费用等方面实现计划限制的“诚信评估”.
  6. 高级EOB应指出事先授权要求(如有).
  7. 一个具体的免责声明，即先进的EOB是基于当时已知的信息和可能更改的估计.
  8. 任何其他信息或健康计划认为适当的免责声明.

医疗保险公司必须通过邮件或电子方式交付高级EOBs, 哪个成员更喜欢哪个.

预计未来的规则制定将明确高级EOB的多个方面.

根据美国国家安全局, 无保险(或自付)个人(分别定义为“没有保险或短期的个人, limited-duration insurance" and “individuals enrolled in individual or group health insurance coverage but not seeking to have a claim submitted to the insurance plan for coverage”) is entitled to a Good Faith Estimate (GFE): a clear and understandable document that details the expected costs associated with the care that they are considering or are scheduled to receive.

2022年1月1日生效, 供应商或机构必须查询并确定个人是否符合未投保(或自付)个人的定义, 如果他们这么做了, 当他们被要求时，提供GFE, 或者预定服务. 这包括正在考虑或计划接受医疗美容/美容项目或服务的个人.

虽然医生没有被要求使用它，但CMS开发了GFE通知的这个例子:

• 您有权获得估价

告知GFE的预期费用应由所有医生和机构提供，这些医生和机构有理由预计将提供向未投保(或自付)个人收费的项目或服务. In 2022, 患者可以向任何合作提供者或合作设施提出这些要求, 这些供应商预计会给GFE. 从2023年开始, “召集”供应商和设施将负责收集GFE的所有费用.

方面了解

• 召集服务提供商或设施:“服务提供商或设施收到未投保(或自付)个人对诚信评估的初始请求，并且是或, 在请求的情况下, 将负责安排主要项目或服务."
• 联合提供方或联合融资:“除召集方或召集机构外的提供方或设施，提供的项目或服务通常与主要项目或服务一起提供。."

何时提供诚信评估:

• 在病人的请求
• 在调度服务时
• 在提供服务之前
  • 服务至少在服务日期前三个工作日被安排的情况, 诚信评估必须在调度后的一个工作日内提供.
  • 如果服务计划至少在服务日期前10个工作日, 诚信评估必须在调度后的三个工作日内提供.
  • 在未投保(或自付)个人要求提供善意估计(初步)的情况下, 服务的后续调度, 对于目前预定的项目或服务，必须向未投保(或自付)的个人提供新的诚信评估.

在任何诚信评估中包括以下内容:

• 病人姓名和出生日期.
• 以清晰易懂的语言描述主要项目或服务，并注明服务日期.
• 按预计提供的供应商或设施分组的项目或服务的分项清单和估计费用.
• 对另一家医疗保健提供商或医疗保健设施与预定服务或项目一起提供的预期费用的估计.
• 适用于诊断代码.
• 的名字, 诚信评估中所代表的每个供应商或设施的NPI和TIN, 以及期望提供项目或服务的州和办公室或设施所在地.

诚信评估共享方法:

• 必须以书面和口头形式提供给病人吗
• 评估必须是可访问的格式
• 必须在个人所说的语言中可用

Patient-Provider争端解决

在一种情况下，未投保(或自付)个人收到了诚信评估，然后被收取的金额大大超过诚信评估, 一个病人-提供者争议解决程序可用来确定适当的支付金额.

在以下情况下，患者的账单将被确定为符合患者-提供者争议解决程序的条件:

• 病人得到了可靠的估计
• 该流程在患者收到账单后的120天内启动
• 对于任何供应商或列出的设施，该账单超过善意估计至少400美元.

参与申请的个人将通过在线门户网站提交申请，并收取管理费用.

• 确保行政费用不会成为消费者获得争议解决的障碍, 第一年的收费为25美元，并将在未来几年通过附属监管机构的指导进行更新.

一旦供应商/设施收到通知, 在PPDR流程结束之前，不得将有争议的项目或服务的账单转入托收(或威胁将账单转入托收)，也不得暂停对未付账单金额的滞纳金.

• 然而，一旦这一进程开始，各方仍可协商结算金额. 在必要的时候, 选择争议解决(SDR)实体将支付决定作为患者-提供者争议解决过程的一部分.